LAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS VISTAS POR LA OMS

El pasado mes de octubre publicó su visión sobre las anomalías congénitas en el mundo. Quiero compartir esta página con ustedes para que nos ayuden a difundir esta información.

OMS anomalías: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs370/es/index.html

IGNACIO ZARANTE, MD, PhD

DEFECTOS DE TUBO NEURAL EN COLOMBIA: ¡VERGÜENZA INTERNACIONAL!

La evidencia.
¿Qué sentiría usted si al llegar con su hijo enfermo a un servicio de urgencias u hospitalario descubriera que desde hace 30 años se sabe que existe una forma de prevenir el problema y nadie hizo nada por informárselo? En la ciencia actual existen pocas medidas de prevención primaria tan contundentes como el consumo de ácido fólico para disminuir los defectos de tubo neural en la población. En este momento no existen dudas respecto a su efectividad. Esta ha sido probada en países de todas las latitudes y no parece tener mayores variaciones debido a diferencias étnicas.

Las secuelas.
Los defectos de tubo neural causan graves secuelas a los niños y adultos que los padecen. Los más frecuentes tienen que ver con dificultades para la movilidad de los miembros inferiores y la incapacidad de controlar la micción. Con frecuencia requieren estar permanentemente en una silla de ruedas y realizar frecuentes procedimientos quirúrgicos. La mayoría de los casos son personas de inteligencia completamente normal y se ha demostrado que el manejo más adecuado es la vinculación a instituciones que tengan instaurados programas de manejo integral con un enfoque multidisciplinario.

Los problemas en Colombia.
Hoy en día la mayoría de países desarrollados y en vías de desarrollo tienen leyes y programas de prevención de los defectos de tubo neural. Cuando se evalúa la región, se incluye a Colombia como país que tiene fortificación gracias al decreto 1944 de 1996. Los problemas son varios:

• El decreto 1944 no reglamenta un programa de prevención sino que simplemente indica cuanto ácido fólico debe incluirse en la harina de trigo. No hay medidas de ácido fólico en las mujeres en edad reproductiva ni vigilancia sobre el consumo de harina en la población, ni tampoco vigilancia sobre la concentración real de ácido fólico en los productos finales de consumo en el país.
• La dosis de ácido fólico en la harina es insuficiente en la mayoría de los casos. Aquí se adiciona 1.54 mg por kilo harina cuando la recomendación internacional es entre 2.0 y 2.2 mg. Pero además esta concentración debe ser correlacionada en una encuesta nutricional con el consumo real de harina de trigo en la población colombiana. Es claro que este consumo, a diferencia de países como Chile, es completamente variable en las diferentes regiones del país. ¡Por lo tanto, no estamos fortificando con la cantidad necesaria!
• La prevalencia de defectos de tubo neural en Colombia nunca se estudio antes y después de la fortificación pero por las cifras descritas en varias publicaciones está cercana a 1 en 1000 valor muy similar a los países en el momento previo a fortificar. Aunque hay factores que hacen cambiar ese valor el problema fundamental es que no tenemos un sistema de vigilancia de anomalías congénitas en nuestro país sino programas regionales como el de Bogotá o vigilancias centinelas como las que se realizan en Cali o Manizales. 

Estrategias para disminuir la frecuencia de los defectos de tubo neural.
Las estrategias para disminuir este problema incluyen fortificación de alimentos de uso masivo con ácido fólico, campañas de prevención en medios de comunicación y suplementación con consumo diario de al menos 400 µg de ácido fólico. Esta última estrategia debe tener múltiples tácticas creativas entre las que se encuentran suministrar el ácido fólico sin costo en las farmacias, incluir las pastillas necesarias para un mes en los paquetes de toallas higiénicas o adicionarlo a los anticonceptivos orales de consumo diario. Todas estas estrategias demuestran que su implementación es infinitamente más barata que el costo emocional, social y económico de tener niños con defectos de tubo neural.

Los responsables.

• Nosotros, la comunidad académica y médica colombiana. ¿Cómo puede ser que teniendo todas las evidencias científicas sobre la existencia de un método altamente eficaz y de increíble costo efectividad, no hayamos sido capaces de convencer a las autoridades para que se implemente un programa serio de prevención de los defectos de tubo neural?
• El estado en cabeza del Ministerio de salud y el Instituto Nacional de Salud. ¿Es posible que los funcionarios de estas instituciones se escuden en un decreto anacrónico para justificar su inactividad, cuando la información disponible nos muestra que la población de mujeres en edad fértil está desprotegida con riesgo de tener hijos con esta patología?

Las cosas buenas.

• Para saber si una medida de salud pública es capaz de disminuir la frecuencia de una enfermedad es necesario tener sistemas de vigilancia confiables para evaluar su impacto. La Secretaría de Salud de Bogotá ha implementado un sistema de vigilancia de amplia cobertura que permite monitorizar la frecuencia de este evento desde el año 2006. El instituto nacional de Salud también está desarrollando dentro del SIVIGILA un sistema de vigilancia a estos eventos. 
• Existen en el país instituciones sin ánimo de lucro que se empeñan en rehabilitar y manejar de manera integral los pacientes afectados por esta enfermedad. Como ejemplo se encuentra la Fundación Mónica Uribe Por Amor en Medellín quien cuenta con una amplia experiencia en el manejo de niños y adultos exclusivamente con defectos de tubo neural. Allí no solo encuentran un manejo médico adecuado sino el afecto y las estrategias de socialización necesarias para una persona con esta discapacidad.

Preguntas a manera de Conclusión.
¿Hasta cuando se nos seguirá cayendo la cara de vergüenza cuando en reuniones internacionales y nacionales tengamos que admitir que en Colombia no existe un programa de prevención de los defectos del tubo neural?
¿Hasta cuando los neurocirujanos, los pediatras, los genetistas, los fisiatras tendremos que seguir enfrentando la angustia de nuestros pacientes y sus familias sabiendo que en la maoría de los casos esta enfermedad pudo haber sido prevenida?
¿Hasta cuando tenemos que seguir teniendo 300 niños por año en Colombia padeciendo una enfermedad con la cual nunca debieron nacer?

¿LA CITOGENÉTICA ESTÁ EN VÍA DE EXTINCIÓN?

La historia de la genética médica siempre estuvo ligada a la citogenética. La llegada de los genetistas siempre fue acompañada de unos profesionales en el laboratorio clínico provenientes de muchas áreas del saber. Entre ellos se podían encontrar biólogos, bacteriólogos, microbiólogos o médicos. La citogenética fue siempre el “brazo armado” de la genética médica ya que desde la década de los sesenta del siglo XX era uno de los pocos exámenes paraclínicos, junto con las pruebas de tubo en bioquímica, que se podían solicitar para intentar llegar al diagnóstico de un paciente. Esta técnica se practicaba en laboratorios generalmente universitarios y al principio solo podía identificar los cromosomas por su tamaño y posición del centrómero. Posteriormente se pudieron reconocer con mayor exactitud debido a diferentes coloraciones que generaban diversos patrones de bandeo.

Las ventajas:

• Los resultados positivos generalmente son muy exactos y dan una altísima certeza diagnóstica.
• Identifica las anomalías numéricas con gran precisión y permite incluso en ojos expertos identificar mosaicos de baja proporción.
•  Identifica anomalías cromosómicas estructurales balanceadas y no balanceadas.
• En comparación con otras técnicas en Colombia, tiene un precio asequible a los usuarios o al sistema de salud.
• No se me ocurren muchas más así que espero que los lectores del blog me puedan ayudar…

Las desventajas:

• Requiere de sangre o tejido fresco estéril que en la mayoría de ocasiones es difícil de obtener.
• El resultado se demora en los laboratorios más rápidos una semana en promedio (Y varios meses en los menos expeditos …).
• La experiencia del citogenetista es un factor crucial para el resultado. El cariotipo depende en gran medida de la práctica que tenga el operador. Esto incluye además a quien procesa el cultivo y por supuesto quien realiza la lectura.
• No es sensible a las alteraciones estructurales de pequeño tamaño (Microdeleciones o microduplicaciones, por ejemplo).
• Por ser una técnica cualitativa y dependiente del observador no es fácil implementar sistemas de calidad para estandarizar su uso.

En Colombia también la citogenética llevó de la mano a la genética médica en las décadas finales del siglo pasado. Los citogenetistas y los laboratorios pertenecientes a la Universidad Nacional, Universidad de Antioquia, Universidad Javeriana y el Instituto Nacional de Salud (INS) lideraron los inicios que fueron seguidos por otros laboratorios de origen académico y posteriormente laboratorios privados que en general han demostrado experticia y calidad. No es por supuesto arriesgado decir, que también se han generado laboratorios con más interés económico que científico, llevando a resultados funestos para muchos de nuestros pacientes. Para corroborar esta afirmación el INS ha creado un programa de Evaluación del desempaño en Citogenética Clínica al cual no se han adherido un grupo importante de los laboratorios de nuestro país (Ver: http://www.ins.gov.co/?idcategoria=1222).

El advenimiento de nuevas técnicas como FISH, MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification) y la CGH (Hibridación Genómica Comparativa) han hecho que el cariotipo convencional se vea amenazado en su utilidad. El consenso de las últimas reuniones a las que he asistido es que el cariotipo técnicamente solo supera a la CGH en encontrar anomalías estructurales balanceadas de gran tamaño, las cuales podrían ser detectadas con otras técnicas como el FISH. ¡Esto nos deja que el ÚNICO factor diferenciador del cariotipo convencional con las nuevas técnicas de citogenética molecular es el PRECIO!

Ejemplos clínicos: (1) En uno de los diagnósticos más frecuentes en la práctica de la genética médica como es el retardo mental inespecífico con o sin anomalías al examen físico es mandatorio realizar una CGH y no un cariotipo convencional. (2) En síndromes de microdeleción es imperativo solicitar un FISH. (3) En una posible deleción de 22q11 el examen de elección es el MLPA.

En el laboratorio del Dr. Pablo Lapunzina (http://www.idipaz.es/Noticia.aspx?Id=3) en España ya se ha llegado a que el costo de una CGH es menor que el del cariotipo debido por supuesto al gran volumen de pacientes que manejan y a que cada vez es más costoso mantener una planta de técnicos y citogenetistas que tienen una formación y experiencia de altísimas condiciones y que además ocupan gran cantidad de espacio, tiempo y recursos.

Para finalizar quisiera hacer pequeñas preguntas y respuestas a manera de conclusión:

¿Para donde debería dirigirse la citogenética? Definitivamente a implementar técnicas de citogenética molecular y por supuesto a capacitar a su personal en bioinformática.

¿En la práctica clínica actual en Colombia se están solicitando más cariotipos convencionales que CGH o FISH? Si por ahora. En mi práctica clínica yo lo consideraría 40% solicitud de exámenes de citogenética molecular contra todavía 60% de citogenética convencional.

¿Por qué todavía pedimos más citogenética convencional? Única razón: Por los altos costos de esos exámenes en Colombia.

Posdata: ¿Que reflexión deben hacer el sistema de salud y los laboratorios privados que hoy realizan estos exámenes respecto a los costos de los mismos?

¿PARA DONDE VA LA GENÉTICA MÉDICA EN COLOMBIA?

Hoy quisiera tratar de responder esta pregunta que tiene importancia para los usuarios del sistema de salud, los pacientes y sus familias y para todos los que tienen que ver con las enfermedades de origen genético, congénito o multifactorial. 

BREVE HISTORIA

La genética médica (o clínica) se inició en Colombia con la llegada del Dr. Emilio Yunis a la Universidad Nacional en la década de los 60. De allí en adelante aparecieron otros médicos con diversos entrenamientos o formación de maestría o doctorado en el exterior como el Dr. José Luis Ramírez  en la Universidad de Antioquía o el Dr. Jaime Bernal Villegas en la Universidad Javeriana. Además de la atención de pacientes los servicios de genética se nutrieron con laboratorios de citogenética y más adelante con laboratorios de paternidades. Los discípulos de estos pioneros de la genética y algunos otros llegados de otras partes del mundo se han diseminado por el país y han generado nuevos grupos y servicios para el desarrollo de esta nueva área de la medicina.

Respecto a la formación de nuevos genetistas en nuestro país, se inició al final de los años 70 con la creación del programa de maestría de la Universidad Nacional, seguidos por programas similares en las universidades del Rosario, Javeriana y Valle. A principio del siglo XXI se creó el programa de Genética Médica en la facultad de Medicina de la Universidad javeriana como una especialidad médico quirúrgica de 3 años de duración y con dedicación de tiempo completo.

SITUACIÓN ACTUAL DE LA GENÉTICA MÉDICA COMO ESPECIALIDAD CLÍNICA

Como se ha repetido en el mundo entero y en los países de nuestro continente la genética médica se ha venido consolidando como una especialidad clínica similar a las especialidades clásicas como medicina interna, cirugía o pediatría. A diferencia de Estados Unidos o algunos países de Europa en la mayoría de los países suramericanos la genética no ha sido una subespecialidad de la pediatría o la medicina interna sino que se ha erigido como especialidad primaria para médicos generales. Este proceso no ha estado exento de dificultades ya que algunas personas sin formación médica, generalmente biólogos o bioquímicos, han venido atendiendo pacientes de la mano del diagnóstico citogenético o molecular. La comunidad médica, las autoridades y las empresas aseguradoras en salud del país ya han empezado a tomar conciencia de la genética como una especialidad clínica y contratan servicios de médicos genetistas para realizar consulta, interconsultas y asesoría genética en los casos en que esta se requiera. Los hospitales de 3° y 4° nivel de atención han empezado a contratar médicos genetistas al igual que los laboratorios especializados en este ámbito. La genética médica además de ver los pacientes con posibles síndromes “raros” en el pasado está participando activamente del diagnóstico y manejo de pacientes con malformaciones congénitas, cáncer familiar y diversas enfermedades multifactoriales. Las herramientas moleculares para el diagnóstico, antes considerado como parte de la ciencia ficción, hoy en día se utiliza de forma rutinaria en laboratorios nacionales que practican las pruebas en nuestro país o tienen convenios con laboratorios internacionales.  El público general ha empezado a reconocer la genética como una especialidad que brinda la asesoría necesaria para resolver grandes dudas sobre el origen y transmisión familiar de la mayoría de enfermedades. Los medios de comunicación ademá,s difunden noticias frecuentes donde los genes son protagonistas de muchas de las características humanas. Todo este panorama, sumado a que el perfil epidemiológico de muchas regiones de nuestro país está cambiando drásticamente debido a la disminución de las enfermedades transmisibles (Ver blog anterior), hacen que la demanda por médicos genetistas aumente de manera exponencial en nuestro territorio.

¿Y CUAL ES EL FUTURO?

Con esta perspectiva el país necesita de recursos humanos con la formación adecuada en genética médica, citogenética convencional y por supuesto genética molecular. Es un reto para las universidades generar programas que apunten a la solución de este problema. Por ahora continua el programa de especialización médico quirúrgica de la Universidad Javeriana y los programas de maestría en varias universidades. ¿Cuál debe ser el siguiente paso? En mi opinión estos programas de maestría deberían migrar a programas de especialidades médico quirúrgicas sin dejar de promover la formación en maestrías y doctorados en esta misma área. Por ahora solo las universidades del Rosario y Nacional podrían tener la masa crítica suficiente para generar los programas de posgrado que permitan aumentar el número de médicos genetistas que necesita nuestro país. Menciono estas universidades porque son las que tienen grupos con varios médicos genetistas, laboratorios de diagnóstico en diferentes áreas de la genética y además sólidos grupos de investigación multidisciplinaria. Los otros servicios de genética están generalmente compuestos por pocos médicos genetistas con limitada infraestructura pero no se puede descartar que su desarrollo futuro pueda generar un programa de formación en genética médica. ¿Es suficiente la formación de maestría para que un médico ejerza como genetista? Esa pregunta debería objeto de discusión profunda en las sociedades de genética del país de cara a las autoridades gubernamentales. Está en nuestras manos tener el recurso humano necesario para manejar la salud de nuestra población. Yo personalmente creo que la práctica de la genética necesita una formación robusta que demanda tiempo completo con una duración de 3  o más años, que tenga capacitación teórico práctica en pediatría, neuropediatría, hematoncología, fertilidad humana y bioética además de las prácticas de consulta e interconsultas en por lo menos 300 familias de pacientes con patologías genéticas, malformaciones o enfermedades multifactoriales.

Queda expuesto el debate. Las universidades, los genetistas, el gobierno y las asociaciones científicas tienen la palabra…

Buena noticia para la salud de Bogotá: Las malformaciones congénitas son la primera causa de muerte en niños menores de 1 y 5 años

Hay una gran noticia publicada en el folleto informativo "Indicadores básicos de salud en Bogotá D.C. 2010" (1). ¡Por primera vez en la historia de la ciudad las "Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas" son la primera causa de muerte del año 2009 en los niños menores de 1 año y en los de 1 a 4 años!

Voy a explicar las razones para que nuestra ciudad se deba sentir orgullosa de este resultado:

En primer lugar, porque el perfil epidemiológico de Bogotá se está comportando de manera similar a los paises desarrollados del mundo donde las anomalías congénitas son la primera causa de muerte en menores de 1 año desde la segunda mitad del siglo XX. Segundo, esto habla bien de la salud pública de Bogotá y demuestra la efectividad de las campañas contra las enfermedades infecciosas respiratorias y gastrointestinales. Las infecciones respiratorias y las diarreas aunque siguen siendo de la mayor importancia han empezado a ceder terrreno debido a las medidas tomadas en los últimos años. Tercero: Este resultado no implica necesariamente un aumento en la frecuencia de las anomalías congénitas sino un descenso de las otras causas y muy probablemente una mejoría significativa en el diagnóstico de las malformaciones congénitas debido al trabajo y las capacitaciones que se vienen realizando desde hace 4 años por el Programa de Vigilancia de Malformaciones Congénitas de la ciudad de Bogotá coordinado por la Secretaría Distrital de Salud y apoyado por la Universidad Javeriana.

El reto que enfrenta nuestra ciudad ahora es generar los mecanismos para disminuir el número de recién nacidos afectados por estas anomalías, prevenir la muerte y la posible discapacidad que estas generan. Desafortunadamente las malformaciones congénitas se han clasificado como patología de difícil reducción debido a la creencia de que sus causas genéticas son muy difíciles de manejar. Por lo tanto es muy importante difundir la idea que la mortalidad por esta causa puede ser prevenible en un 70%. La fortificación con ácido fólico en alimentos de consumo masivo, la suplementación con esta vitamina en mujeres en edad reproductiva, la vacunación contra rubeola, la prevención del embarazo en adolescentes pueden reducir esta tasa de manera significativa. Además la consulta preconcepcional debe ser la estrategia fundamental para lograr esta reducción. Como todavía no está estructurada dentro de nuestro sistema de salud debería estar presente en la mente de todo el personal de salud: ¡Cualquier contacto que tengamos con una mujer en edad fértil debe convertirse inmediatamente en una consulta preconcepcional! En esta debemos explicar como la nutrición adecuada, la prevención de infecciones, el conocimiento de la historia familiar, la planeación del embarazo reducen de manera importante el riesgo de tener un bebé con anomalías congénitas.

Estamos ante una gran noticia pero también ante un gran reto. Todos esperamos que Bogotá y todos los actores de la salud demos la talla para enfrentarlo.

1. http://www.saludcapital.gov.co/sitios/VigilanciaSaludPublica/Todo%20ASIS/Folleto%20Indicadores.pdf